LE PROJET DE SANTÉ

OBJECTIFS DU PROJET DE SANTÉ                                                 

       1)      -Maintenir la continuité des soins en pérennisant et étoffant l’offre actuelle, en       médecine générale ou spécialisée (premier et second recours), et pour tout autre activité de soins para-médicale. 

        2)      -Permettre à court et moyen terme l’installation de jeunes professionnels de santé sur le centre-ville de Granville. 

        3)  -Améliorer la communication interprofessionnelle au profit de l’efficacité pour les patients, au sein du PSLA et plus largement sur tout le bassin Granvillais et au sein de la CPTS Sud-Manche.

        4)  -Adapter les locaux pour un accès facilité aux personnes à mobilité réduite. Il existe un réseau de deux lignes de bus dont le terminus se trouve en face du Pôle de Santé.

        5)    - Apporter au centre de la ville de Granville, une offre de soin diversifiée et équilibrée, adaptée aux besoins d’une population âgée prédominante dans le centre-ville, mais aussi aux besoins du territoire Terre et Mer.

A noter les spécificités balnéaires du pays Granvillais en période de vacances d’hiver et estivales, où la population peut être multipliée par trois.

Le projet de santé présenté ci-dessous sera divisé en projet professionnel et en projet de soins.


LE PROJET PROFESSIONNEL :                                                                  

  - Il s’agira de favoriser l’accès aux soins, avec des consultations ouvertes du lundi au samedi midi, de 8H00 à 20H00 et jusqu’à 12H00 le samedi. Les médecins feront des consultations sur rendez-vous, des visites à domicile et ouvriront des créneaux de soins non programmés, avec une permanence assurée dans le pôle de santé pendant les tranches horaires suscitées, même si le médecin traitant du patient n’est pas présent. Cette organisation doit permettre d’assurer une présence médicale étendue, y compris pendant les congés de chacun (remplaçants …).

Il est prévu un secrétariat commun à plusieurs professionnels avec accueil physique dans le hall d’entrée du PSLA.

   - Il s’agira aussi de développer au sein du pôle de santé, et plus largement dans tout le bassin Granvillais, le dossier médical partagé (DMP ou équivalent) et les échanges de courriers, de résultats biologiques et de protocoles de soins par l’étendue d’APICRYPT ou autre messagerie sécurisée (MSSANTE).

Ces échanges d’informations permettront une prise en charge plus rapide et concertée entre les différents professionnels .

Les médecins du PSLA travailleront sur un logiciel commun labellisé , avec récupération des données existantes de chaque professionnel entrant dans le pôle, et mise en commun sur serveur de ces dîtes données. Réseau, à partir duquel les professions paramédicales pourront obtenir (sur ordinateur ou tablette) les informations nécessaires à la prise en charge adaptée de leurs patients.

  - L’organisation autour du patient doit bien sûr lui laisser le libre choix du professionnel qu’il souhaite consulter, dans le pôle ou à l’extérieur de celui-ci.

  - Il sera mis à disposition de chaque patient le souhaitant, un volet de synthèse annuelle de son dossier médical (volet de synthèse médicale).  En accord avec ce patient, ce VSM sera accessible aussi bien à l’équipe de soins pluri disciplinaires du Pôle de Santé Libéral Ambulatoire, qu’aux établissements de soins où pourrait être transféré le patient.

  - La gestion de l’équipe professionnelle se fera par l’intermédiaire de l’association ASSLAG. Elle pourra s’effectuer suivant les modalités suivantes :

                 0 Élection de responsable de coordination de l’équipe et du suivi de la mise en œuvre des projets.

                  0 Prise de décision au sein de l’équipe respectant l’équilibre pluri- professionnel.

                  0 Réunions de concertation médicale pluridisciplinaire autour des dossiers patients complexes.  Elles pourront donner lieu à une réflexion sur l’amélioration de la pratique pluri professionnelle. 

- Un projet en cours d’établissement sera consacré au travail en collaboration :

                  0   avec les généralistes et spécialistes locaux,

                  0  avec l’hôpital Granville Avranches, et autres établissements de santé,

                  0  avec l’HAD (hospitalisation à domicile),

                  0 avec les structures de soins à domicile (SSIAD ou équivalent)

                  0  avec les services sociaux locaux

                  0  avec les structures d’aides à domicile.


- L’activité de maître de stage, déjà engagée par différents professionnels, permettant la formation dans nos cabinets, d’étudiants désirant pour certains travailler dans notre secteur, doit être amenée à s’étoffer.

- Le Pôle de Santé a vocation à être un centre de stages, aussi bien en médecine générale, que pour les étudiants en école d’infirmière, de kinésithérapie ou autres professions de santé. 

- Deux des médecins généralistes interviennent déjà à l’UFR Santé de Caen-Normandie comme directeur du Département  Universitaire de Médecine Générale (DUMG) et comme Chef de Clinique Universitaire. 

 - le regroupement de consultations diététique, orthophonique, de pédicurie, de soins infirmiers, de kinésithérapie, de psychologie et de médecins spécialistes, doit permettre une meilleure organisation du parcours de soins pour les patients.

 - Les médecins généralistes concernés par ce projet continueront à participer aux réunions de DPC et aux groupes GQBN, et assurent la qualité de la prise en charge des patients par l’élaboration de protocoles de soins, en accord avec les recommandations de l’HAS, et mises à jour en fonction de l’évolution des connaissances scientifiques.

LE PROJET DE SOINS:


Nous nous orientons vers une prise en compte des priorités nationales de santé, adaptées aux spécificités locales de la population Granvillaise et des alentours.

        

Il pourra s’agir de prises en charge coordonnées:


 - Maintien  de la personne dépendante à domicile, prévention des chutes, prise en charge des plaies chroniques. (Médecin, infirmière, kinésithérapeute, podologue et prise en charge sociale.)


-    Prise en charge des sorties d’hospitalisation et des suites de chirurgie ambulatoire. Coordination ville-hôpital.  Mise en place d’accords de prise en charge des sorties d’hospitalisation et de chirurgie (Médecin, infirmière, kinésithérapeute, spécialistes cliniques, diététicienne.)


-    Surveillance de l’observance des traitements lourds, et gestion des patients sous anticoagulants en collaboration interprofessionnelle suivant des protocoles personnalisés (Médecin, infirmière, pharmacies locales).


-    Prise en charge et surveillance des maladies chroniques neuro-vasculaires  et diabétiques dans leur globalité, avec traitement, examens de surveillance, éducation thérapeutique (en collaboration avec l’équipe éducative de l’hôpital), et prévention (AVC, IDM, AOMI, démence vasculaire….). (Médecins généralistes, angéiologue, infirmières, kinésithérapeutes, diététicienne, podologue, ophtalmologiste….). Mise en place de protocoles adaptés.


- Amélioration des dépistages coliques et sénologiques, en appui avec le cabinet de kinésithérapie, référent auprès du centre Eugène Marquis de Rennes pour la prise en charge des suites de chirurgie mammaire carcinologique.

- Amélioration de la couverture vaccinale.

- Dépistage de l'obésité et des troubles du comportement alimentaire, avec pris en charge pluri-disciplinaire au sein du pôle de santé.


-    Mise en place de consultations pluridisciplinaires de médecine préventive, adaptées à différentes pathologies prépondérantes sur le bassin Granvillais.


-    Organisation des dépistages des troubles du langage chez l’enfant en collaboration avec les orthophonistes locaux, et des troubles sensoriels en coordination avec les ophtalmologistes et otorhinolaryngologistes locaux.


- Prise en charge des troubles musculo-squelettiques et lombalgies chroniques. (Rhumatologue, médecins généralistes, kinésithérapeutes.)


- De plus, médecins ou kinésithérapeutes, pédicure-podologue, diététicienne, psychologues, peuvent avoir dans leur activité plusieurs spécialités ou exercices spécifiques supplémentaires, permettant un élargissement du type de prise en charge et de dépistages si nécessaire.


-    Dans cette organisation, nous mettons en place des réunions multidisciplinaires mensuelles ( ou plus fréquentes si nécessaire), des consultations ou visites conjointes (entre différents professionnels), pour améliorer la coordination des soins et  les décisions concernant les patients, dont la prise en charge est complexe. Ceci pour permettre la mise au point multidisciplinaire de protocoles adaptés aux patients.




CONCLUSION


Le pôle de santé libéral ambulatoire de Granville centre ville est le fruit d’un travail collégial des différents professionnels impliqués, ayant pour but une organisation pluri professionnelle des pratiques, une offre de soins équilibrée et diversifiée sur le territoire, et pour objet une amélioration de la prise en charge médico-sociale et psychologique des patients. La continuité des soins, la coopération inter professionnelle, l’accueil et la formation des étudiants, la recherche en soins premiers ont été les éléments majeurs de réflexion dans l’élaboration de ce projet.

Ce PSLA pluri disciplinaire a pour objectif l’organisation des soins dans le centre ville de Granville, mais s’inscrit bien évidemment dans une ambition d’organiser la prise en charge des patients sur tout le territoire Granvillais, et Granville Terre et Mer, en collaboration avec tous les acteurs de santé locaux. De ce fait, il se trouve en parfaite adéquation avec les recommandations nationales en matière d’organisation des soins.

 

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